Tehnici de reproducere umană asistată (ART)

1. Inseminarea intrauterină de spermă (IUI)
2. Fertilizarea in vitro (FIV)
3. Injectarea intracitoplasmatică de spermă (ICSI)
4. Tehnici adjuvante ale ART

1. Inseminarea intrauterină de spermă (IUI)

• Monitorizarea dezvoltării foliculare şi a ovulaţiei. Monitorizarea se face cel mai uşor cu ecografie endovaginală, permiţând evidenţierea numărului, dimensiunii, sediului foliculilor ovarieni şi aspectul endometrului. În caz de infertilitate anovulatorie este necesară stimularea ovariană şi inducerea medicamentoasă a ovulaţiei.


• Recoltarea şi prepararea spermei în laborator. De obicei se foloseşte sperma proaspătă, recoltată în ziua în care se face inseminarea după 2-5 zile de abstinenţă. În cazuri speciale sperma partenerului poate fi congelată în prealabil, stocată şi folosită ulterior pentru IUI. Prepararea spermei (sperm washing) presupune separarea spermatozoizilor de alte componente ale spermei, a celor normali de spermatozoizii inerţi sau cu modificări morfologice şi concentrarea lor într-un volum mic. Sperma este recoltată în cadrul Centrului nostru într-o cameră special amenajată în acest scop dar poate fi recoltată şi acasă sau la hotel. Pentru aceasta vi se va oferi un recipient special. Transportul spermei nu trebuie să dureze mai mult de 30 min. iar recipientul cu spermă trebuie ţinut la temperatura corpului.


• Inseminarea intrauterină. Presupune injectarea preparatului de spermă cu un cateter fin în cavitatea uterină cât mai aproape de momentul ovulaţiei (momentul când ovulul este eliberat din folicul). Este o procedură nedureroasă.

După inseminare este necesar să mai rămâneţi la pat câteva minute iar ulterior nu se impun restricţii deosebite (raportul sexual este permis). Prezenţa sarcinii se testează după 14 zile prin efectuarea unui test de sarcină.

Rata de succes a IUI pentru o încercare este de 10-15%, un pic mai mare dacă se folosesc inductori de ovulaţie. Rata cumulată de sarcini după 3-6 cicluri de IUI este de 40-60%. IUI se poate aplica maxim 3-6 luni după care, în caz de nereuşită mai probabil este necesară aplicarea altor proceduri ART.

Există câteva riscuri legate de IUI dar apariţia acestora este destul de rară. Dintre acestea merită amintite sindromul de hiperstimulare a ovarelor (vezi mai jos), sarcina multiplă, efecte secundare ale medicaţiei; toate acestea apar dacă se folosesc inductori de ovulaţie. Alte riscuri sunt sarcina ectopică (sarcina localizată în afara uterului), dureri pelvine.

Stimularea hormonală a ovarelor

2. Fertilizarea in vitro (FIV)

Fertilizarea in vitro (FiV) cuprinde toate tehnicile prin care fecundaţia (unirea spermatozoidului cu ovocitul pentru a forma embrionul) şi dezvoltarea iniţială a embrionului au loc în laborator, în afara organismului mamei, cu introducerea ulterioară a embrionului în uter. Este indicată în obstrucţie tubară bilaterală, afectare moderată sau severă a spermogramei, eşecul inducţiei ovulaţiei sau a IUI, infertilitate idiopatică după eşecul IUI.

• Stimularea ovariană. Are ca scop obţinerea a 10-15 foliculi ovarieni (foliculul este structura în care se dezvoltă ovocitul) din care se vor extrage ovulele. În ciclul spontan, în fiecare lună, ovarul femeii eliberează un singur ovocit astfel încât pentru obţinerea mai multor ovocite este necesară stimularea medicamentoasă a ovarelor. Dezvoltarea foliculilor se monitorizează ecografic iar când sunt îndeplinite anumite condiţii (cel puţin 3 foliculi cu dimensiunea de 18 mm) se induce medicamentos maturarea ovocitelor.
  Această fază a tratamentului durează 10-12 zile, perioadă în care pacienta urmează un tratament injectabil zilnic cu gonadotropine (hormoni care stimulează dezvoltarea foliculară)


• Puncţia foliculară. Are ca scop recoltarea ovocitelor înainte de ovulaţie şi se face la 36 de ore după inducerea maturării ovocitare. Recoltarea se face prin puncţie ovariană transvaginală ghidată ecografic, sub anestezie generală.


• Fertilizarea ovocitelor in vitro. Constă în punerea în contact a ovocitelor şi a spermatozoizilor în laborator. Înainte de aceasta este necesară prepararea spermei pentru selectarea celor mai buni spermatozoizi prin tehnici specifice.


• Cultura embrionilor în laborator. Se realizează în incubatoare speciale care păstrează în interior o atmosferă gazoasă şi o temperatură constantă (37°C) ce favorizează dezvoltarea embrionilor.
  
  
  Incubator pentru dezvoltarea embrionilor
  
  

  Ulterior fertilizării ovocitelor, în laborator urmărim zilnic evoluţia embrionilor după cum urmează:

  • fertilizarea ovocitelor se verifică după 16-19 ore, adică în ziua 1 de cultură
  • în ziua a 2-a de cultură embrionii prezintă între 2 şi 4 celule
  • embrionii de ziua a 3-a trebuie să conţină un număr de 6-8 celule
  • în ziua a 4-a, celulele embrionilor încep să se compacteze în aşanumitul stadiu de morulă
  • embrionii de ziua a 5-a trebuie să ajungă în diferite stadii de blastocist

  Pe lângă numărul celulelor, o decizie importantă pentru durata menţinerii în cultură a embrionilor (până la efectuarea embriotransferului) o are şi calitatea acestora, respectiv:

  • prezenţa sau absenţa fragmentelor celulare
  • ritmul de dezvoltare al embrionilor

  ovocit fertilizat (ziua 1 de cultură)	embrion ziua 2, în stadiul de 2 celule	embrion ziua 2, în stadiul de 4 celule
  embrion ziua 3, în stadiul de 6 celule	embrion ziua 3, în stadiul de 8 celule	stadiul de morulă, în ziua 4 de cultură
  blastocist timpuriu (ziua 5 de cultură)	stadiul de blastocist (ziua 5 de cultură)	blastocist expandat (ziua 5 de cultură)
  Ecloziunea blastocistului (ziua 5 de cultură)

• Embriotransferul. Reprezintă introducerea embrionilor în uterul doamnei. Momentul transferului se alege în funcţie de numărul şi calitatea lor,vârsta pacientei şi istoricul medical şi se poate realiza în ziua 3-a sau a 5-a. Din punctul nostru de vedere, preferăm transferul în ziua 5-a datorită ratei mai bune de reuşită. În ceea ce priveşte numărul de embrioni transferaţi noi preferăm transferul a 2 embrioni şi doar în cazuri selecţionate 3, datorită riscului de sarcină multiplă. Embriotransferul este un moment important, putând influenţa rezultatul final. Procedeul nu este dureros şi nu necesită anestezie: după toaleta vaginală cu ser fiziologic, cu un cateter fin şi sub control ecografic, se introduc embrionii în apropierea fundului uterin. După embriotransfer pacienta trebuie să rămână la pat câteva minute după care îşi poate desfăşura activităţile zilnice normal fără restricţii deosebite.
• Suport luteal. Pentru a susţine funcţia hormonală, după puncţia ovariană se administrează preparate progestative care, dacă se obţine sarcina, vor fi continuate până la 12 saptămâni de sarcină.

Rezultatul va fi atestat prin dozarea β-HCG din sângele periferic la 10-14 zile de la puncţia ovariană (sarcină biochimică) iar ulterior peste 10-14 zile ecografic (sarcina clinică).

Ecograf cu sondă vaginală dotată cu ac de puncţie şi sistem tubular pentru recoltarea foliculilor		Sala de tratament
Catetere pentru embriotransfer	Cateter pregătit pentru embriotransfer	Pacienta poate urmări prin transmisie video pregătirea cateterului

Rata de succes a FiV depinde de mai mulţi factori, dintre care vârsta maternâ, etiologia infertilităţii şi răspunsul la tratament au un rol important. Trebuie menţionat că vârsta maternă avansată scade dramatic şansa de reuşită a FiV datorită epuizării ovariene, scăderii calităţii ovocitelor şi a răspunsului la stimulare. Rata de succes a centrului nostru este 43%.

FiV este o procedură care prezintă câteva riscuri de care trebuie să fiţi avertizată. Cele mai importante sunt:

• Lipsa de răspuns la tratament (low response). Constă în dezvoltarea unui număr insuficient de foliculi sau lipsa de dezvoltare a acestora. Este mai frecventă la pacientele de vârstă avansată şi cu rezerve ovariene reduse. Necesită creşterea dozelor de tratament iar în anumite cazuri apelarea la donarea de ovocite.
• Sindromul de hiperstimulare ovariană. Este cea mai severă complicaţie a stimulării ovariene. Constă în creşterea în volum a ovarelor şi dezvoltarea a peste 20-25 de foliculi ovarieni. Simptomele apar după 4-5 zile de la puncţia foliculară şi constau în dureri şi distensie abdominală datorită creşterii ovarelor şi acumulării de lichid, tulburări de respiraţie, greţuri, vărsături, tulburări în funcţia ficatului şi rinichilor. În cazurile severe necesită spitalizare. Apare mai frecvent la persoanele tinere, la cele cu sindrom de ovare micropolichistice, la persoanele slabe. Din fericire are o frecvenţă mică de 3-5%.
• Sarcină multiplă. Riscul de sarcină gemelară este de cca 25-30% iar de sarcină cu tripleţi de 5%.
• Sarcină ectopică. Reprezintă implantarea embrionului în afara uterului. Este o posibilitate foarte rară.

3. Injectarea intracitoplasmatică de spermă (ICSI)

Este o tehnică specială de laborator prin care un spermatozoid este injectat direct în ovocit, manevră care se efectuează la un microscop special. Este folosită în cazurile de afectare severă a spermogramei (oligospermie severă, tulburări severe de mobilitate sau structură ale spermatozoizilor, lipsa totală a spematozoizilor din spermă - azoospermie) sau eşecuri repetate ale FiV. Recoltarea spermatozoizilor se face prin masturbare sau prin tehnici chirurgicale (TESE, PESA) în caz de azoospermie. Şi în acest caz este necesară stimularea ovariană cu recoltarea ovocitelor ca şi la FiV. Riscurile pe care le implică această procedură sunt:

• distrugerea ovocitelor prin puncţie
• creşterea uşoară a riscului de anomalii cromozomiale
• complicaţiile menţionate la FiV

4. Tehnici adjuvante ale ART

4.1. MESA, TESE

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) constă în aspirarea transcutanată a spermatozoizilor din epipidim (o structură din componenţa aparatului genital masculin).

TESE (Testicular Sperm Extraction) constă în efectuarea unei biopsii testiculare cu căutarea spermatozoizilor la microscop şi folosirea acestora.

Ambele tehnici sunt indicate în caz de azoospermie şi se efectuează sub anestezie în sala de operaţie de către urologii clinicii.

Spermatozoizii colectaţi prin aceste tehnici prezintă de obicei anomalii de structură, maturitate sau motilitate astfel încât în aceste situaţii este necesar ICSI.

Trebuie menţionat că în cazul în care nu se găsesc spermatozoizi la niciuna din aceste tehnici, singura soluţie terapeutică este apelarea la un donator de spermă.

4.2. Cultura de blastocist

Reprezintă menţinerea embrionilor în cultură timp de 5 zile şi are ca scop final selectarea pentru transferul în uter a celor mai de calitate embrioni cu potenţial ridicat de implantare. Un alt avantaj al culturii de blastocist este că ne dă posibilitatea crioconservării embrionilor la pacientele la care mai există după embiotransfer cel puţin 2 blastocişti de calitate.

Cultura de blastocist este recomandată doar în anumite cazuri:

• la pacientele care nu depăşesc vârsta de 38 ani
• atunci când în cultură există mai mult de 5 embrioni de calitate (pentru selectarea exactă a embrionilor care-şi continuă dezvoltarea)
• pentru pacientele care au avut mai mult de 2 încercări FIV nereuşite (doar dacă dezvoltarea şi calitatea embrionilor permite prelungirea culturii)

Dintre dezavantajele culturii de blastocist amintim:

• costurile mai ridicate pentru pacient
• există riscul anulării transferului deoarece doar 20-40% dintre embrioni ating stadiul de blastocist

4.3. Assisted hatching (ecloziune asistată a embrionului)

Constă în efectuarea unei breşe în zona pellucida (un înveliş protector al ovocitului) favorizând astfel implantarea embrionului. Trebuie precizat că pentru a se putea implanta în endometru, embrionul trebuie să eclozeze din interiorul zonei pellucida. Se practică în următoarele cazuri: embrioni de calitate proastă, zona pellucida groasă, în caz de eşecuri repetate ale implantării, paciente în vârstă sau cu nivele ridicate de FSH.

Se realizează prin tehnici de micromanipulare sub microscop.

4.4. Crioconservare embrioni şi spermatozoizi

Dacă este necesar, sperma poate fi îngheţată în cazul în care partenerul nu poate fi prezent pe parcursul tratamentului activ. Sperma poate fi dezgheţată şi folosită pentru fertilizare într-o etapă viitoare.

Ovocitele nefertilizate nu pot fi îngheţate cu succes dar embrionii care se dezvoltă bine sunt rezistenţi la îngheţ şi dezgheţ. Această procedură este folosită dacă în urma transferului embrionar există un surplus de embrioni de bună calitate.

Aproximativ jumătate din spermatozoizi şi o jumătate/o treime din embrioni supravieţuiesc nevătămaţi acestui "somn rece". Doar celulele care continuă în mod normal să se dezvolte vor fi folosite la transferul următor. Metoda este demonstrată şi sigură.

      
Depozitarea în azot lichid a embrionilor şi spermei

4.5. Tehnici moderne:

Chiar dacă toate etapele FiV merg bine, rata de succes este în jur de 50%, fapt pus pe seama problemelor de implantare a embrionilor sau datorită unei pregătiri insuficiente a endometrului pentru a primi embrionii. Din această cauză au fost introduse metode care să creeze condiţii mai bune de implantare a embrionilor.